مراحل بررسی حادثه

1- مقدمه

همانطور که می دانید هیچ گاه نمی توان شرایط محیط کار را 100 درصد ایمن نمود. زیرا، از میان بردن همه ی خطرها ناممکن است. مرز میان خطرناک و بی خطر، قطعی نیست. بر پایه ی همین دلایل، تلاش ها در جهت بهبود شرایط و کاهش خطر است. این کار بر عهده ی مدیریت، مهندسان بهره برداری ، مهندسان طراحی، مسئولان آموزش ، تیم های اداری ، مسئول ایمنی و بهداشت سازمان، کمیته های ایمنی و بهداشت سازمان، نماینده های شوراهای کارگری و تک تک کارکنان است. در این راستا ، باید هر موضوع کاملاً جدی گرفته شود تا خطرها شناسایی شوند و از تبدیل آنها به حداکثر جلوگیری شود. حادثه، همواره در کمین است. پس، باید با دوراندیشی و احتیاط عمل کرد و برای ایمن کردن محیط کار، خطرهای آن را شناسایی کرد.

روش های شناسایی خطرها، دو گروه هستند :

روش پس از رخداد حادثه ( واکنشی ) و روش پیش از رخداد حادثه ( کنشی ).

2- روش پس از رخداد حادثه ( واکنشی )

After the fact ( Reactive )

پیشگیری از حادثه ( Accident Prevention ) از دیدگاه انسانی، قانونی و اقتصادی برای هر فرد، هر سازمان و هر جامعه اهمیت دارد. با آن که پیشگیری از حادثه یکی از پایه های اصلی ایمنی و بهداشت شغلی است، در آغاز قرن بیستم مورد توجه نبود. حتی تا مدتی پس از آن نیز، به طور جدی مطرح نشد. زیرا، تصور می شد حادثه یک پدیده ی تک علتی ( اشتباه کارگر ) است. در نتیجه ، پیشگیری از حادثه نیز جلوه ای ساده داشت. ب تدریج، نگرشی علمی در شناخت حادثه موجب شد که بررسی حادثه پوسته ی ساده ی خود را بشکافد و به عنوان یک شیوه ی سودمند برای تعیین مداخله های مناسب در پیشگیری از بروز حادثه به کار رود.

اندیشه ی بررسی حادثه از زمان های دور وجود داشته، ولی دیگاه و هدف آن یافتن مقصر بوده است. برای نمونه همورابی ( فرمانروای بابل ) قوانین مربوط به دیه و قصاص را برای فردی که در بررسی حادثه مقصر شناخته شده است، مطرح می کند. اولین کسی که با دیدگاه یافتن حقایق برای پیشگیری از وقوع دوباره ی حادثه به بررسی آن می پردازد، هاینریش است. او با بررسی 75 هزار حادثه موفق می شود، مدل دمینو را در بروز حوادث ارایه کند و بر پایه ی این مدل، روش هایی را برای پیشگیری از حادثه پیشنهاد دهد.

به طور کلی باید گفت بررسی حادثه عبارت است از یک تلاش نظام مند و با قاعده برای گردآوری واقعیت های مربوط به حادثه، تفسیر آنها به منظور پی بردن به علل بروز حادثه و یافتن راه های پیشگیری از بروز دوبره ی حادثه.

یک پژوهشگر به نام بنر Benner که یکی از بزرگان بررسی حادثه است، در یکی از نوشته های خود 44 امتیاز برای بررسی حادثه بر می شمارد. پس از آن در یکی دیگر از نوشته های بعدی خود بیان می کند که 5 امتیاز دیگر نیز یکی از دانشجویان وی به این فهرست افزوده است. در هر حال امتیاز اصلی این روش ، پیشگیری از بروز دوباره ی همان حادثه است. بنابراین، همواره باید به خاطر داشت که در بررسی حادثه باید به دنبال کشف علل بود و تکیه برای یافتن مقصر، بررسی حادثه را به خطا می برد. البته خاطر نشان می شود، که این روش با دو محددیت روبروست :

این روش بر خلاف روش های واکاوی سیستم، یک روش گذشته نگر بوده و هدف آن تصحیح شرایط موجود است. بسیاری از متون این روش را به نام (( پرواز، تعمیر، پرواز )) نامیده اند. برخی نیز ، معتقدند این روش مانند محکم کردن در اصطبل پس از گریختن یک اب است. به همین دلیل، به کارگیری این روش موجب بی نیازی از روش آینده نگر ، مانند بررسی های ارگونومیک و یا بررسی های ایمنی در سیستم های پیچیده نمی شود.

سودمندی این روش به سطح ایمنی سازمان بستگی دارد. هنگامی که سطح ایمنی سازمان بسیار زیاد است ( نرخ حوادث کم و یا بسیار کم است )، حوادث مهم به علت ترکیبی از عوامل مستقل ( که هر یک از آنها به تنهایی از دیدگاه ایمنی بی خطر هستند ) روی می دهد.

در بررسی حادثه به منظور یافتن علل بروز حادثه و پیشگیری از وقوع آن، لازم است هر حادثه و هر شبه حادثه ای مهم بررسی شود. البته، گفتنی است آن چه که در صنایع ثبت می شود، آن دسته از حوادث است که پیامد آن ثبت شدنی باشد. به همین دلیل، عملاً فرم های ثبت حادثه، فرم های ثبت جراحت هستند. در حالی که حادثه ممکن است زیان های گوناگون داشته باشد.

3- برنامه ریزی برای بررسی حادثه

هنگامی که حادثه ای روی می دهد، وضعیتی سردرگم و گیج کننده بروز می کند. چنانچه بررسی حادثه با یک برنامه ی سازمان یافته و از پیش تعیین شده اجرا نشود، بسیاری از نکات فراموش می شوند. برنامه ریزی و آماده سازی مناسب، کلید تعیین دقیق علل حادثه در کوتاه ترین زمان و با کمترین هزینه است.

فرآیند شکل گیری حادثه و زیان را می توان به صورتی ساده و خلاصه در نظر داشت. به طوری که دارای سه بخش اصلی باشد : پیش از تماس، تماس و پس از تماس.

3-1- پیش از تماس

مشخصاً چون در این بخش حادثه ای ویژه در نظر نیست، اصول و مطالب کلی برای پیش برد بررسی حادثه برنامه ریزی می شود. برنامه ها در این بخش عبارت هستند از :

تعیین هدف، فعالیت ها و افراد مورد نیاز

از آنجایی که ممکن است بررسی حادثه با اهداف گوناگون ( بیمه، بازرسی فنی، بررسی های مدیریتی و ... ) انجام شود، پیش از آغاز برنامه ها باید هدف بررسی حادثه از دیدگاه ایمنی، که همان یافتن علل بروز حادثه و پیشگیری از وقوع آن است، به خوبی بر همه ی کارکنان و در تمام سطوح آشکار شود. روشن بودن هدف، باعث می شود افراد بررسی کننده ی دارای انگیزه شده، برنامه ها ثبات یابند و دوباره کاری، سردرگمی و اقدامات خودسرانه کاهش یابد.

مدیران عملیاتی و سرکارگران، درگیر برنامه های کاری هستند، در نتیجه اهداف و برنامه های بررسی حادثه را از یاد می برند. بنابراین، لازم است اهداف و برنامه ها در آموزش های دوره ای یادآوری شوند.

گستردگی بررسی حادثه به عوامل گوناگون از جمله شدت و ماهیت حادثه بستگی دارد. بنابراین، تعیین بند بند فعالیت ها در بخش پیش از حادثه امکان پذیر نیست. اما، می توان برنامه های مشترک را در نظر داشت و در برنامه های آموزشی جا داد. مانند : کمک های اولیه، حفاظت از محل حادثه، مصاحبه با شاهدان و ... .

بر پایه ی فعالیت های تعیین شده، افراد مورد نیاز برای بررسی حادثه مشخص گردیده و وظایف هر یک از آنها به خوبی تعیین می شود. متخصصانی که به نظر می رسد در بررسی حوادث به آنها نیاز باشد، باید مشخص شوند و چگونگی تماس با آنها تعیین گردد.

آموزش های مقدماتی بررسی کننده

پس از انتخاب افراد مناسب برای بررسی حادثه و سازماندهی تیم بررسی، لازم است که به افراد آموزش هایی داده شود. نتایج به دست آمده از بررسی ، زمانی می تواند رضایت بخش باشد که بررسی کنندگان آموزش صحیحی دیده باشند. اصولاً درگیری های بررسی و تحقیق پیرامون حادثه با هم آغاز می شوند. اما بررسی کننده باید از این موضوع آگاه باشد که انجام فعالیت های گوناگون، مانند مصاحبه با شاهدان، عکسبرداری، نقشه کشی، آزمایشات، شناسایی اجزا بر جای مانده از حادثه و نمونه برداری از آنها، اخبار و شایعات در محیط کار مسایل قضایی و اخبار و تحقیقات سطوح بالای مدیریت مستقل از هم صورت می گیرد.

بررسی کننده لازم است به نظم و ترتیب جریان بررسی و اهداف مورد نظر آگاه باشد و از هماهنگی اطمینان داشته باشد. به طور کلی برنامه ی آموزش، باید موارد زیر را در بر گیرد :

• خط مشی، اهداف و فلسفه ی بررسی
• استانداردها و معیارهای لازم در بررسی و گزارش
• آشنایی با علل وقوع حوادث به کمک عکس، فیلم و بررسی حوادث گذشته
• تجهیزات و منابع لازم در بررسی
• مصاحبه با شاهدان و ارزیابی گفته آنان
• گردآوری مدارک و شواهد ( نقشه ها، عکس، نمونه برداری و ... ) و چگونگی بررسی و آزمایش آنها.

· برقراری ارتباط با دیگر مراکز مشابه در خارج از تشکیلات

· تجزیه و تحلیل و تعیین علت یا علل حوادث

· تهیه ی گزارشات

· آشنایی با مسائل قضایی، حقوقی و پزشکی

وظایف اعضای تیم

همان گونه که پیش از این بیان شد، لازم است که در بررسی حادثه از افراد کاردان در زمینه مربوط به حادثه استفاده گردد. بنابراین، تعیین وظایف هر یک از اعضاء تیم به منظور رعایت نظم و ترتیب و پیش برد برنامه ی بررسی ، ضروری است.

وظایف مدیر تیم بررسی

مدیر تیم، هسته ی مرکزی تشکیلات در بررسی حادثه است. مدیر یک تیم باید مهارت کافی در جمع بندی اطلاعات و تکمیل آنها داشته باشد. مدیر تیم، باید بتواند افراد با سلیقه های گوناگون را اداره کند. مهارت و پشتکار قوی در فعالیت های بررسی حادثه داشته باشد و از قید تبعیت از افراد مسؤول در برابر حادثه آزاد باشد. به طور کلی وظایف مدیر تیم بررسی عبارت هستند از :

• مسؤولیت حفاظت و کنترل صحنه ی حادثه
• ارزیابی محیط حادثه با توجه به هدف مورد نظر و برنامه ریزی آن
• تعیین نظم و ترتیب مورد نیاز جهت بررسی حادثه و به کارگیری مناسب آن در مراحل بررسی
• هدایت تیم به محل حادثه
• تعیین وظایف بررسی کننده ها
• پی گیری چگونگی پیشرفت روزانه ی کار و مشخص نمودن وظایف بعدی هر یک از اعضاء تیم
• هماهنگی فعالیت های به عمل آمده در زمینه ی آزمایشات و تجزیه و تحلیل های مربوط به حادثه
• تعیین اولویت ها و تعیین منابع بررسی
• تعیین و تصویب فعالیت ها و افراد مورد نظر
• بررسی و جمع بندی گزارش ها
• صدور دستور تخلیه ی مواد از محل حادثه و از سرگیری فعالیت های در پیش رو

وظایف هماهنگ کننده ی تیم بررسی

هماهنگ کننده ی تیم بررسی در واقع معاون اجرایی تیم بررسی است. این فرد ارتباط نظم و ترتیب لازم بین افراد تیم بررسی را برقرار نموده و تجزیه و تحلیل ها و گزارش ها را اداره می نماید. به طور کلی وظایف هماهنگ کننده ی تیم بررسی عبارت هستند از :

• برقراری آشنایی با وضعیت کار در محدوده ی تعیین شده از سوی مدیر
• ایجاد هماهنگی در کار متخصصین فنی، عکس برداری، نقشه کشی ، آنالیز های آزمایشگاهی و غیره
• نظارت بر کار مسؤولین ثبت و امور دفتری
• فراهم کردن محیط مناسب کاری، امور حمل و نقل و دیگر منابع مورد نیاز افراد تیم
• گرفتن اجازه برای کالبد شکافی از خویشاوند نزدیک فرد و هماهنگی و کمک به مشاورین پزشکی
• گرفتن گزارش ها و اطلاعات از دیگر منابع رسیدگی
• فراهم کردن امکان مصاحبه با شاهدانی که در استخدام تشکیلات محل وقوع حادثه نیستند.

وظایف مسؤول ایمنی

مهم ترین وظیفه ی مسؤول ایمنی راهنمایی برای کاربرد فنون مؤثر برای استفاده بهتر از منابع در انجام بررسی است. در واقع، می توان گفت که مسؤول ایمنی، مشاور مدیر در اولویت بندی و اداره ی امور بررسی و اعضا تیم بررسی است. مسؤول ایمنی پیش از بروز حادثه و پس از آن وظایفی بر عهده دارد :

الف )وظایف مسؤول ایمنی پیش از حادثه :

• مشاور مدیریت در تعیین یا تدوین خط مشی، طبقه بندی حادثه و برنامه ریزی مقدماتی
• حفظ و نگهداری نتایج بررسی های انجام شده در رابطه با افراد، تجهیزات، مواد و محیط کار
• فراهم آوردن نگهداری وسایل و ابزار کار بررسی
• همکاری در برنامه ی آموزشی اعضا تیم بررسی

ب ) وظایف مسؤول ایمنی پس از بروز حادثه

• مشاوره با مدیر بررسی برای واگذاری وظایف به افراد تیم
• مشاوره با مدیر در تقسیم بندی منابع
• حراست از مدارک و دلایل حادثه و جلوگیری از دستکاری های غیر ضروری یا جابجایی مدارک
• اطمینان از ایمن بودن محل بررسی برای افراد تیم
• مشاوره با مدیر در اولویت بندی اقدامات و اتخاذ سیاست های لازم برای بررسی حادثه
• راهنمایی در به کارگیری روش ها، فنون و منابع
• مشاوره با مدیر در حفظ ایمنی و بهداشت افراد تیم
• برقراری تدابیر لازم برای جلوگیری از وقوع حوادث ثانوی

وظایف مدیران قسمت ها، مهندسین، کارکنان و دیگر مسؤولین

• شناسایی شاهدان و انجام مصاحبه با آنان
• عکس برداری از صحنه ی حادثه و دیگر شواهد مهم
• اندازه گیری موقعیت و جای هر مدرک ، برای نمونه، اندزه گیری فاصله ی بین قطعات، تکه های مواد یا تجهیزات پرتابی ناشی از انفجار از محل اصلی و تعیین وزن آنها تا با استفاده از این دو اندازه گیری بتوان به قدرت انفجار و سایر فاکتورهای مرتبط پی برد.
• طراحی محل حادثه
• فراهم آوردن نقشه و دیاگرام های مورد نیاز برای آنالیز و یا گزارش
• جمع آوری و آزمون گزارش ثبت شده، اسناد، استانداردهاو دیگر اوراق
• نمونه برداری و آزمون آثار مربوط به حادثه
• ارزیابی و ثبت فاکتورهای محیطی از قبیل آب و هوا، نور، گرما، صدا و غیره.
• ثبت مشاهدات و تجزیه و تحلیل مدارک
• گزارش در زمینه ی پیشرفت کار، مسایل، مشکلات و یافته های حاصل از بررسی به مدیر
• ارزیابی پتانسیل شدت حادثه و امکان وقوع دوباره ی آن

وظایف متخصصین ویژه

معمولاً در بررسی حوادث با توجه به شدت و دامنه ی حادثه از تخصص هایی ویژه مانند، پزشکی و فنی استفاده می گردد. پزشکان برای بررسی های پزشکی در حوادثی که منجر به بروز آسیب در اعضاء بدن می شوند و یا در کالبد شکافی اجساد کمک خواهند کرد. متخصصین فنی در موارد همچون آنالیز مایعات برای تعیین ترکیب و غلظت آنها، در بررسی ساختمان فلزات برای پی بردن به نقص در مواد یا ساخت آنها و دیگر موارد به کار گرفته می شوند.

تعیین وسایل مورد نیاز و هماهنگی با مؤسسات بیرون از سازمان

در یک بررسی حادثه ابزار و وسایلی گوناگون مورد نیاز است. برخی از این وسایل جزء ابزارگان بررسی حادثه است که بر سر صحنه ی حادثه به کار می روند. مسلماً، مهم ترین وسیله برای بازرسی اولیه، یک دفتر یادداشت ، مداد و مداد پاک کن و یک متر برای اندازه گیری است. برخی دیگر ، وسایل اندزه گیری ، نمونه برداری و یا سنجش های آزمایشگاهی هستند که در آزمایشگاه های تخصصی یافت می شوند. در این مورد نیز، باید آزمایشگاه ها و روش دسترسی به آنها مشخص باشد و هماهنگی اولیه برای همکاری با آنها انجام گیرد. همچنین لازم است با دیگر سازمان ها، مانند آتش نشانی، بیمه، وزارت کار و ... هماهنگی های لازم انجام شود.

آماده کردن یک دستور کار مشخص

مشخص بودن شیوه ی کار کمک می کند که فعالیت های افراد گروه هم گرا باشد. شیوه ی انجام بررسی و فهرست های بازبینی که در بررسی به کار برده می شود، باید پیش از حادثه در اختیار همه ی اعضای تیم بررسی حادثه قرار گیرد تا به خوبی با آن آشنا شوند.

همچنین، لازم است فرم های ثبت حادثه ، مصاحبه با شاهد، ثبت عکس ها ... را همه ی اعضای تیم بررسی، دیده و با آن آشنا شوند.

فراهم کردن اسناد و اطلاعات

برخی از ثبت ها و اطلاعات می توانند در بررسی حادثه سودمند باشند، مانند : نقشه ی کارگاه، نقشه ی دستگاه، دستورالعمل ها، نتایج واکاوی ایمنی شغلی، عکس و تصویر از محوطه ی بیرون و یا درون کارگاه، پرونده های پرسنلی، کارت های ورود و خروج کارکنان و ... . بناربراین، باید در فراهم کردن این اطلاعات و حفظ آنها کوشا بود و برنامه ریزی داشت.

3-2- هنگام تماس

عملاً، درست در لحظه ی بروز حادثه، بررسی صورت نمی گیرد. بنابراین، این بخش نیاز به برنامه ریزی ندارد.

3-3- پس از تماس

در این بخش، اولویت با حضور و رسیدن هر چه سریع تر به صحنه ی حادثه، نجات مصدومین، اقدامات لازم برای پیشگیری از زیان های ثانویه و حفظ صحنه ی حادثه بدون دست خوردگی است. هدف اصلی در این بخش پاسخ به شش پرسش اساسی است : چه کسی، چه چیزی ، چه زمانی ، کجا ، چطر و چرا ؟

این بخش از چهار گامه ی اصلی تشکیل شده است که در شکل زیر نمایش داده شده است.

گردآوری حقایق

برای پی بردن به علل بروز حادثه لازم است، اطلاعات و حقایق به خوبی گردآوری شوند.به همین دلیل، بررسی کننده باید هر چه سریع تر در محل بروز حادثه حاضر شود. این نکته ای است که همه مراجع به آن اشاره کرده اند. او باید تا جایی که امکان دارد صحنه ی حادثه را دست نخورده حفظ کند و با دقت فراوان به بررسی بپردازد. باید به این نکته توجه داشت که هدف اصلی در این گامه یافتن علل بدون واسطه است.

اقدام اول : بازدید مقدماتی

به محض آنکه بررسی کننده به محل حادثه می رسد، باید با کنجکاوی همه چیز را بررسی کند. در بازدید مقدماتی دست کم باید به چهار موضوع دقت کند : فهرست افرد درگیر، سایل و دستگاه های موجود در صحنه ی حادثه و حالت عملیاتی آنها، مواد موجود در صحنه ی حادثه و عوامل محیطی. چنانچه از پیش برای این مرحله فهرست بازبینی در نظر گرفته شده است، باید آن را تکمیل کرد.

اقدام دوم : عکس برداری

عکس یک ثبت مناسب از هر موضوعی است. در بیان مزیت عکس گفته شده که هر عکس به اندازه ی هزار واژه ارزش دارد. بنابراین، بهتر است از هر چیزی که به هر عنوان مربوط به حادثه می شود عکس تهیه کرد، مانند : زخم ها، قطعات خرد شده، منظره ی کلی حادثه از چهار طرف مختلف و اگر امکان داشته باشد از بالا، بخش های شکسته یا پاره ی دستگاه ها و وسایل و حتی دستورالعمل ها و پوسترهای نصب شده.

مزایای عکس عبارتند از :

• به دست آوردن یک چشم انداز کلی از همه ی صحنه های حادثه
• سریع ثبت شدن جزئیات مربوط به حادثه
• بیان کردن آنچه که از نظر شاهدان یا بررسی کننده دور مانده است
• وسیله ای مناسب برای برنامه های آموزشی
• مشخص کردن برخی شرایط محیطی، مانند میزان روشنایی
• ثبت مدارک و نشانه هایی که امکان از بین رفتن آنها وجود دارد
• نمایش مراحل از کار افتادگی دستگاه ها
• محاسبه ی ابعاد و اندازه گیری ها یا دست کم تأیید اندازه گیری های پیشین.

عکس برداری از صحنه ی حادثه باید هر چه سریع تر بدون فوت وقت انجام شود، زیرا علائم و نشانه های حادثه ممکن است به وسیله ی افراد بررسی کننده دستخوش تغییر و یا جابه جایی شود. همچنین، ممکن است شرایط جوی تغییر کند.

برای ثبت مرتب و منظم عکس هایی که گرفته شده، از فرم گزارش عکس برداری استفاده می شود. با داشتن این فرم بررسی کننده می تواند به راحتی ترتیب قرار گیری فیلم ها را مشخص کند.

باید توجه داشت که عکاسان حرفه ای به ترکیب و کیفیت ثابت در عکس ها می اندیشند و کمتر به جنبه های تحلیلی و اسنادی توجه می کنند. بنابراین، چنانچه در بررسی حادثه از عکاس حرفه ای استفاده می شود، باید پیش از آغاز کار درباره ی عکس گرفتن از موارد مربوط به حادثه آگاه شود.

اقدام سوم : نقشه ی محل حادثه

حتی با وجود عکس های مناسب از محل حادثه، نقشه برداری لازم است. در نقشه موقعیت هر چیزی به دقت ثبت می شود. همچنین می توان نتایج اندازه گیری را نقطه به نقطه در نقشه منتقل کرد. افزون بر آن برای محاسبه ی نیروهای برخوردی، فشار مخزن، جهت حرکت افراد و اشیا و سرعت جابه جایی به خوبی می توان از اطلاعات نقشه استفاده کرد.

اقدام چهارم : آزمایش های دستگاهی و آزون های ویژه

در بررسی حادثه گاهی لازم است، عوامل مختلف موجود در صحنه ی حادثه با ابزارهای آزمایشگاهی بررسی شوند.

اقدام پنجم : مصاحبه

مصاحبه مخاطره آمیزترین و نامطمئن ترین روش گردآوری اطلاعات است. زیرا اعتبار آن به اعتبار مصاحبه شونده و گفته های او بستگی دارد و همواره می توان درباره ی آنچه مصاحبه کننده گفته است، تردید کرد. با این وجود، یک منبع برای کسب اطلاعات است. مصاحبه آمیزه ای است از ارتباط کلامی و غیر کلامی.

در واقع مصاحبه یکی از فنون گردآوری اطلاعات از شاهدان است. به هر کسی که در رابطه با حادثه اطلاعاتی داشته باشد، شاهد می گویند. بنابراین، کاروران آن دستگاه یا کارگاه، مجروحین حادثه ، آنهایی که درباره ی حادثه چیزی دیده اند یا صدایی شنیده اند و خلاصه هر فردی که درباره ی هر یک از مراحل پیش از حادثه، هنگام حادثه و پس از حادثه اطلاعاتی داشته باشد، شاهد است.

اقدام ششم : بررسی مدارک ثبت و بایگانی شده

همان گونه که پیش از این بیان شد، اسناد و مدارک بایگانی شده ( اوراق و یا بانک های اطلاعاتی ) نیز یکی منابع اطلاعاتی مهم هستند.

ASME B30.23-2016 – Personnel Lifting Systems...